Copago, reembolso y cuadro médico: explicado con ejemplos cotidianos

Cuando contrataste tu seguro, probablemente te ofrecieron varias opciones. Con copago, sin copago, con reembolso, con cuadro médico más amplio o más reducido… Hiciste tu elección, pero ¿sabes a ciencia cierta lo que implica cada una? 

El copago es un sistema por el cual el asegurado paga una cantidad fija y reducida cada vez que utiliza un servicio médico que está cubierto por su póliza. Se aplica, generalmente, a servicios de uso frecuente.

• Consultas de atención primaria y especializada.
• Pruebas diagnósticas.
• Sesiones de fisioterapia.

No todos los seguros tienen copago. Además, la cantidad varía según la aseguradora y el tipo de servicio. Lo importante es que, antes de contratar, sepas con exactitud qué servicios tienen copago y cuál es su importe. Así evitarás llevarte una sorpresa cuando recibas la factura tras una consulta. 

¿Cuáles son sus ventajas e inconvenientes?

Puede que, de primeras, no parezca que el copago represente ninguna ventaja, pero no es así. Gracias a esta aportación, puedes ahorrar en la prima. Esto es algo que resulta muy atractivo para aquellas personas que prevén hacer un uso moderado de los servicios médicos. 

No obstante, también tiene inconvenientes. Si eres de los que necesitas muchas consultas y tratamientos, es probable que el gasto no te compense. Además, aunque sea de forma inconsciente, puede desincentivar la prevención.

Ejemplo

En la práctica, el copago funciona así. Tienes cita con un especialista que cobra 100 € por consulta. Gracias a tu seguro, tú solo pagas, por ejemplo, 10 € de copago mientras que la aseguradora se hace cargo del resto. 

¿Qué es el reembolso y cómo funciona?

El reembolso, por su parte, es un sistema de cobertura médica en el que el asegurado paga íntegramente el servicio sanitario y, posteriormente, la aseguradora le devuelve un porcentaje del importe, según lo estipulado en la póliza. Es la alternativa al copago y al cuadro médico cerrado.

¿Cuáles son sus ventajas e inconvenientes?

La gran ventaja es que tienes libertad total para elegir al mejor especialista o la clínica de tu confianza, sin depender de conciertos. Es ideal para quienes valoran la autonomía, o bien necesitan tratamientos muy específicos.

El inconveniente principal es que requiere desembolsar el dinero primero y esperar a que la aseguradora lo devuelva. Esto puede ser un problema si el tratamiento es muy caro. Además, las pólizas de reembolso suelen tener primas más altas que las de copago y existen límites máximos de reembolso por año y por servicio.

Ejemplo

Tú eliges al especialista o centro que prefieras. Una vez que has pagado la consulta, la prueba o el tratamiento, presentas la factura a tu aseguradora y esta te reembolsa el porcentaje acordado. Si la consulta te ha salido por 80 € y tu póliza cubre el 80 %, la aseguradora te devolverá 64 €, por lo que el coste final para ti será de 16 €.

¿Qué es cuadro médico?

El cuadro médico es el listado de profesionales, centros sanitarios, clínicas y hospitales con los que una aseguradora tiene un acuerdo para prestar sus servicios a los asegurados. Es, en esencia, la red de proveedores a la que puedes acudir sin tener que pagar de tu bolsillo.

Los cuadros médicos varían enormemente entre aseguradoras y entre las diferentes modalidades de un mismo seguro. Algunas compañías tienen una red muy amplia, con presencia en todo el territorio nacional y acceso a los mejores hospitales. Otras pueden tener una red más limitada, lo que se traduce en primas más bajas.

¿Cuáles son sus ventajas e inconvenientes?

La ventaja es que, al acudir a los especialistas del cuadro médico, no tienes que adelantar el dinero ni preocuparte por facturas. La aseguradora paga directamente al profesional o centro, y tú, como máximo, abonas el copago si tu póliza lo incluye.

El inconveniente es la falta de libertad. Si tu especialista de confianza no está en el cuadro, no podrás acudir a él con cobertura. Tendrás que hacerlo por la vía del reembolso si tu póliza lo contempla o pagando íntegramente de tu bolsillo.

Ejemplo

Te duele la espalda y decides pedir cita con un traumatólogo. En lugar de buscar cualquier especialista, consultas la lista de médicos y centros incluidos en tu aseguradora. Eliges una clínica dentro del cuadro médico y acudes a la consulta. Cómo está concertada con tu seguro, no tienes que pagar nada en el momento.

¿Qué modalidad te conviene según tu perfil?

La elección entre copago, reembolso o cuadro médico depende de tres variables. Tu salud, tu bolsillo y tus preferencias. Aquí tienes una guía rápida para orientarte.

• Si eres una persona joven y sana con pocas visitas al médico. El copago es tu mejor aliado. Pagarás una prima baja y solo abonarás un pequeño importe cuando necesites una consulta o prueba esporádica. 
• Si tienes alguna patología crónica o prevés muchas consultas al año. El cuadro médico sin copago te saldrá más rentable. Aunque la prima sea más alta, evitarás que el gasto se dispare con cada visita.
• Si valoras la libertad de elección por encima de todo. El reembolso es tu opción. Podrás acudir a cualquier especialista o centro, sin depender de listas cerradas. Eso sí, tendrás que adelantar el dinero y gestionar las facturas. 
• Si quieres lo mejor de ambos mundos. Algunas aseguradoras ofrecen pólizas mixtas. Acceso a un cuadro médico amplio para el día a día, más una cobertura de reembolso para casos puntuales en los que quieras salir de la red. 
• Si viajas mucho o vives en varias ciudades. Un cuadro médico con presencia nacional te garantizará cobertura allá donde vayas. En el caso de Línea Directa, cuentas con más de 50.000 médicos especialistas repartidos por toda España.

Copago, reembolso y cuadro médico

Aspecto	Copago	Reembolso	Cuadro médico
Forma de pago	Pagas solo el copago en el momento de la consulta. La aseguradora paga el resto directamente al centro.	Pagas el importe total en el momento del servicio y después solicitas la devolución.	Normalmente no pagas. Solo si hay copago.
Coste inicial	Bajo.	Alto.	Bajo o nulo.
Coste de la prima	Más baja, ya que el asegurado asume parte del coste por servicio.	Más alta, por la mayor libertad y la ausencia de copagos.	Variable. Puede ser baja si la red es limitada o más alta si incluye los mejores centros.
Reembolso	No aplica.	Sí.	No aplica.
Libertad de elección	Límitada al cuadro médico.	Total.	Limitada al cuadro médico.
Riesgos	Acumulación de pequeños gastos.	No recuperar el 100 % del gasto.	Menos flexibilidad de elección.
Ideal para	Uso moderado del seguro.	Quien busca libertad total de médicos.	Quien prioriza comodidad y previsión de costes.

 

Preguntas frecuentes

• ¿Cuánto tarda el reembolso? Normalmente entre unos días y varias semanas, según la aseguradora y la gestión de la solicitud.
• ¿Qué modalidad es más barata? Depende del uso. En general, el copago suele tener prima más baja, pero puede encarecerse si utilizas mucho el seguro.
• ¿Puedo cambiar de modalidad? Sí, pero suele hacerse al renovar la póliza y puede implicar nuevas condiciones o periodos de carencia.

Si has llegado hasta aquí, esperamos haber resuelto con éxito todas tus dudas sobre copago, reembolso y cuadro médico. Ahora te toca a ti escoger qué es lo que más te conviene.